Ascitis Abdominal
La ascitis consiste en la acumulación de líquido en la cavidad abdominal. Las causas de ascitis son muy variadas, desde infecciones hasta insuficiencia cardiaca. Sin embargo, la causa más frecuente es la cirrosis hepática,
La ascitis frecuentemente va precedido de aumento de peso por retención de líquido. Habitualmente se asocia a edema (hinchazón) de las piernas. La acumulación de líquido en el abdomen puede llegar a ser muy marcada, causando saciedad precoz, pesadez o dolor.

El desarrollo de ascitis siempre requiere una evaluación médica. Exámenes adicionales incluyen como primera evaluación una radiografía de abdomen, una ecografía abdominal (con Doppler de la vena porta para evaluar su permeabilidad), exámenes de sangre (función renal, electrolitos, albúmina, etc.). También se requiere para su mejor diagnostico, estudios de alta complejidad como Tomogragria Axial Computada, Resonancia Magnética Nuclear y estudios Hemodinamicos si el caso lo requiere. En ocasiones es necesario obtener una muestra de líquido ascítico mediante una punción con una aguja.

A continuación mostraremos imágenes a modo comparativo de cómo se visualiza un abdomen normal y un abdomen con ascitis en los diferentes estudios.

Rx Normal de Abdomen

Rx de Ascitis Abdominal

TAC Normal Abdominal











TAC de Ascitis Abdominal

RMN Normal de Abdomen
















RMN de Ascitis Abdominal

Esta es la presentación de un caso clínico de un paciente de 45 años de edad, de sexo masculino con fuertes dolores abdominales e hipotensión, el cual para su diagnostico y tratamiento tuvo que pasar por diversos estudios que mencionaremos en adelante.

Presentación del caso:
Un hombre de 45 años fue transferido por un servicio de emergencias hasta este hospital derivado desde un centro periférico de salud, debido a dolor abdominal e hipotensión.El mismo día, mientras estaba levantando un equipo de aire acondicionado, él experimentó súbitamente dolor abdominal, asociado a debilidad general y diaforesis. Consultó a un centro de salud al que arribó por sus medios 20 minutos más tarde. Él refirió que el dolor era de una intensidad de 10 en una escala de 0 a 10 donde 10 representa al dolor más severo. No había tenido vómitos. En el examen estaba pálido, profusamente diaforético, y se sentía sumamente enfermo. Su tensión arterial era de 84/49 mmHg, y el pulso de 100 latidos por minuto; las respiraciones eran de 20 por minuto, y ruidosas; la saturación de oxígeno era de 98% mientras respiraba aire ambiente. No había rigidez de nuca, y el tórax se auscultaba claro, sin ruidos agregados. El abdomen estaba rígido y difusamente doloroso, con defensa en los cuatro cuadrantes; el punto de mayor dolor era el área umbilical. Se le solicito una Rx de Abdomen. Se sacó sangre para análisis de laboratorio y se dejo colocada una vía intravenosa periférica de 20 gauge. Se comenzó a administrar cristaloides intravenosos en forma rápida, y se le administró oxígeno a razón de 2 litros por minuto por cánula nasal. El servicio médico de emergencias fue llamado para transportar al paciente a este hospital, al que llegó 15 minutos después.

Aproximadamente 3 meses antes de esta internación, el paciente había sido internado en este hospital debido a dolor epigástrico, náuseas y escalofríos que había presentado horas después de un consumo exagerado de alcohol. En el examen en ese momento la temperatura era de 38,3ºC, y el abdomen estaba distendido. Un test para HIV fue negativo y una carga viral (HIV RNA) fue también negativa.
La TAC de abdomen llevada a cabo después de la administración de sustancia de contraste, reveló esplenomegalia con vasculatura mesentérica prominente, una pequeña cantidad de ascitis, y cálculos vesiculares sin evidencias de colecistitis o pancreatitis. Una ecografía de abdomen mostró un hígado difusamente ecogénico consistente con infiltración grasa leve. El dolor se resolvió, y el paciente rechazó otras evaluaciones por lo que fue dado de alta al día siguiente.

El paciente había sido sometido a herniorrafia inguinal izquierda y una reparación quirúrgica de una fractura de cabeza humeral derecha; tenía un tatuaje. Tenía antecedentes de abuso de alcohol, y de acuerdo a sus familiares, había estado bebiendo intensamente los dos días previos. No fumaba ni usaba drogas ilícitas. Vivía solo, y estaba recibiendo una jubilación por invalidez debido al accidente del hombro. Sus padres habían fallecido a los 60 años de infarto agudo de miocardio. No refería alergias. Sus medicamentos incluían ciclobenzaprina e ibuprofeno.Cuando el paciente llegó al departamento de emergencias (30 minutos después de dejar el centro periférico y 60 minutos después del inicio de los síntomas), su presión sanguínea era de 77/46 mm Hg, y el pulso de 118 por minuto. El paciente parecía estar en severo distress y con incontinencia fecal que no contenía sangre. Su abdomen estaba tenso, sin equimosis ni masas palpables. Los pulsos estaban disminuidos. Los exámenes de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Una vía subclavia, y otra vía periférica fueron colocadas. Además de la solución con cristaloides, se transfundieron glóbulos rojos simultáneamente a través del segundo catéter y de la vía central.Un procedimiento diagnóstico fue llevado a cabo.

Cuál es el diagnóstico? Diagnóstico diferencial y manejo:

Tres meses antes de la actual admisión, una TAC abdominal llevada a cabo después de la administración de material de contraste, mostró leve hepatomegalia y ascitis mínima, infiltración, grasa del hígado y litiasis vesicular sin evidencias de colecistitis. Aunque la TAC no estuvo orientada al estudio de los vasos, había sospechas de estenosis del tronco celíaco. La ecografía de abdomen mostró ascitis mínima y un hígado agrandado, ecogénico y de superficie irregular, sugiriendo la posibilidad de enfermedad crónica hepática.

Evaluación y manejo de emergencia:

El manejo en emergencia en este tipo de pacientes comienza con el ABC (airway, breathing, and circulation), vía aérea, respiración y estado circulatorio. Este paciente no tenía compromiso de la vía aérea ni de la respiración; sin embargo, la circulación era anormal, con hipotensión, pulsos disminuídos, síntomas abdominales severos, y pérdida del control de esfínteres. No había tiempo de estudios adicionales, y nuestro diagnóstico provisorio fue de shock circulatorio, un estado de hipoperfusión generalizada, que era inadecuado para mantener la sobrevida.

Evaluación quirúrgica y manejo:Identificando el origen de la hemorragia:

En la evaluación quirúrgica inicial de un paciente como este, quien parece estar en shock hemorrágico, el origen del sangrado es la consideración primaria. Es importante recordar que controlar la hemorragia es la primera prioridad en pacientes con shock hemorrágico. La transfusión de líquidos y de sangre no son sustitutos para el control definitivo de la hemorragia.Hay 5 regiones en las que puede ocurrir exanguinación: el espacio intraperitoneal, el espacio retroperitoneal, la cavidad torácica, el compartimiento del muslo (en caso de fracturas de fémur), y el exterior del cuerpo.Un cuidadoso interrogatorio y examen sugiere regiones específicas. En este caso, la historia de levantamiento de un peso, seguido por un intenso dolor abdominal reduce las posibilidades a 2 localizaciones, la cavidad peritoneal, y el espacio retroperitoneal.

Ecografía abdominal dirigida a evaluar trauma:

Para confirmar que el abdomen es el sitio de hemorragia, nosotros llevamos a cabo un estudio ecográfico dirigido a evaluar trauma llamado FAST(focused assessment with sonography for trauma), un rápido examen ultrasónico al lado de la cama del paciente que permite una rápida evaluación de la cavidad abdominal por la presencia de líquidos o sangre. El examen FAST está compuesto de 4 vistas específicas; el cuadrante superior derecho (espacio de Morrison), el cuadrante superior izquierdo (o espacio esplenorrenal), la pelvis, y el pericardio. Si la hemorragia ha ocurrido en la cavidad peritoneal, hay una probabilidad alta de que el examen sea positivo. Sin embargo el FAST tiene valor limitado por su incapacidad de determinar el sitio preciso de hemorragia, y por su baja sensibilidad para retroperitoneo; su precisión depende de la calidad del operador, y el examen puede ser equívoco en pacientes obesos. El FAST no puede distinguir entre sangre de otros tipos de líquidos en el abdomen.El FAST en este paciente (Figura)

Demostró una gran cantidad de líquido intraperitoneal. Sin embargo, como el paciente tenía una enfermedad hepática crónica, el líquido podía representar sangre o ascitis. Afortunadamente, teníamos el resultado de una TAC y una ecografía previas, que mostraban mínima ascitis. Pudimos comparar las imágenes de la ecografía realizada tres meses antes con el resultado del FAST, y pudimos concluir que el líquido visto en este último examen era probablemente sangre. La combinación de los síntomas del paciente, el examen físico, y la presencia de líquido nuevo intraabdominal, nos condujo a realizar una laparotomía de emergencia. El paciente fue transferido inmediatamente al quirófano sin ningún otro test.

Estenosis de la Arteria Celíaca

Una TAC obtenida 3 meses antes de la admisión mostró elementos sugestivos de estenosis de la arteria celíaca en este paciente. Los aneurismas de la arteria pancreáticoduodenal, tanto los primarios como los secundarios, están asociados a estenosis de la arteria celíaca u oclusión de la misma en 60 a 75% de los casos. La obstrucción de la arteria celíaca es considerada como que contribuye a la formación del aneurisma por causar desarrollo de colaterales para suplementar flujo a las arterias hepática y esplénica, creando así un lecho vascular de baja resistencia, que ocasiona un alto flujo a través de la arteria pancreáticoduodenal (Figura).

Este alto flujo es considerado las causas de la formación del aneurisma. Las obstrucciones del tronco celíaco son causadas típicamente por compresión por el ligamento arcuato medio. La incisión y liberación del ligamento arcuato, procedimiento que se realiza en la cirugía de by-pass de la aorta a la arteria hepática, puede resultar en la regresión del aneurisma de la arteria pancreáticoduodenal.

Manejo del aneurisma de la pancreáticoduodenal

Las conexiones y colaterales entre la pancreáticoduodenal, gastroduodenal, y otras arterias viscerales son numerosas, y la anatomía puede ser completamente variable. Por esa razón, uno de los más importantes pasos en la planificación del tratamiento, sea radiológico o quirúrgico, es determinar que órgano está comprometido en la circulación terminal de ese vaso y qué relación tiene con el aneurisma; en base a ello se debe averiguar si el vaso puede ser embolizado con tranquilidad o ligado el vaso, o si el aneurisma debe ser ligado o reparado con un by-pass.Las opciones terapéuticas son la revascularización de la arteria celíaca, la reparación quirúrgica o la embolización percutánea del aneurisma de la pancreáticoduodenal.La revascularización de la arteria celíaca, que es típicamente llevada a cabo como un procedimiento electivo antes de que haya ocurrido un episodio de sangrado agudo, puede ser logrado haciendo una incisión en el ligamento arcuato o colocando un stent a la arteria.Las opciones quirúrgicas del tratamiento de los aneurismas de la pancreáticoduodenal incluyen ligadura del aneurisma, con o sin by-pass, dependiendo de la anatomía, y reparación con sutura. La arteria puede ser excluida o resecada uniendo los vasos distal y proximal. Antes de 1980, la mayoría de los pacientes con hemorragia de aneurismas de la pancreáticoduodenal podían o no, ser tratados con cirugía; la mortalidad era de 40%. Desde 1980, con el advenimiento de los mejores métodos de resucitación, y el uso de la embolización por catéter, la mortalidad es tan baja como de 0% en algunos estudios. En pacientes con sangrado agudo, tales como este paciente, la embolización es el tratamiento de elección, si está disponible; por otro lado debe considerarse también la intervención quirúrgica.En este caso decidimos la embolización.

Evaluación radiográfica vascular y manejo

Se obtuvo un aortograma, que mostró una estenosis de alto grado del tronco celíaco, con llenado retrógrado de las arterias hepáticas y esplénicas a través de la arcada pancreática duodenal y la arteria dorsal del páncreas. La arteria mesentérica superior, la vena porta, y las arterias renales eran normales. Una arteriografía selectiva de la arteria mesentérica superior confirmó los hallazgos vistos en el aortograma. Además, las arterias pancreáticoduodenal estaban agrandadas, y había aneurismas en la pancreáticoduodenal posteroinferior y en la arteria dorsal del páncreas. Ambas arterias fueron electivamente cateterizadas con un microcateter, y los aneurismas fueron embolizados con 0,018 microcoils. Después de la embolización (Figura), el aneurisma fue ocluido, y hubo llenado persistente del tronco celíaco a través de la arcada pancreáticoduodenal.

Desafortunadamente, a pesar del tratamiento exitoso de los aneurismas, desarrolló un fallo hepático fulminante, complicado por neumonía asociada a respirador por Pseudomona aeroginosa, síndrome de distress respiratorio agudo y síndrome hepatorrenal. El paciente falleció 1 mes después de su internación. No se obtuvo permiso para autopsia.



Como dijimos en la presentación, la principal causa de ascitis abdominal con un 80% de los pacientes es la cirrosis hepática y el 20% restante corresponde a otras causas. Esto va acompañado de factores de riesgo como: el analfabetismo, lugar y condición en donde viven, nivel social, cultural y económico, excesivo consumo de alcohol, tabaco y en algunos casos de drogas prohibidas, antecedentes familiares con patologías hepáticas y cardiológicas que si bien no están relacionados directamente a la enfermedad del paciente provocan un retraso importante en el diagnostico y tratamiento, facilitando así el desarrollo de la enfermedad y a medida que pase el tiempo sea más difícil salir de la misma. En la mayoría de los casos entre el cuarto al sexto mes de haber detectado la enfermedad las personas llegan a la muerte. Este hecho se puede evitar si las mismas antes los primeros síntomas, acuden a una consulta médica urgente, se realizan todos los estudios y análisis correspondiente, y mediante un tratamiento y seguimiento rigurosamente orientado por el médico especialista, y sobre todo con la máxima colaboración del paciente, se dará fin al surgimiento o agravamiento de la enfermedad.


Traducido deCase 1-2008 — A 45-Year-Old Man with Sudden Onset of Abdominal Pain and Hypotension

Marc A. de Moya, M.D., Andrew T. Reisner, M.D., Glenn M. LaMuraglia, M.D., and Sanjeeva P. Kalva, M.D.The New England Journal of MedicineColume 358:178-186. January 10, 2008. Number 2Source InformationFrom the Divisions of Trauma, Emergency Surgery, and Surgical Critical Care (M.A.M.) and Vascular and Endovascular Surgery (G.M.L.), and the Departments of Emergency Medicine (A.T.R.), and Radiology (S.P.K.), Massachusetts General Hospital; and General Surgical Service (M.A.M., G.M.L.), and the Departments of Medicine (A.T.R.) and Radiology (S.P.K.), Harvard Medical School.

CREADO POR: OTRERA ENZO, GALLARDO ANAHI, GUTIERREZ DAMARIS, ESPARZA ROGER, VENTUREIRA VERONICA, UMBIDES PABLO